精神障碍者危险行为（犯罪行为）的预防对策

　　——医疗观察制度下心神丧失者的处遇

　　鹤见隆彦

　　一、引言

　　不可否认，日本的精神医疗还落后于世界平均水平。住院患者高达33万人，平均住院天数超过300天（欧美为10天~40天）。这就是推崇“设施看护（收容）中心主义”的后果。但是，随着WHO（世界卫生组织）提出了有关改善精神医疗的建议、精神障碍者权利保护要求逐渐提高以及“保证精神障碍者能够身处正常的社会生活”主张的盛行，今后将更重视“地域看护”，并推行在8年内使7万2千名长期住院的患者能够出院的政策。本文介绍的制度就是和上述趋势同时并行的。

　　2005年7月，《关于对心神丧失等状态下实施他害行为的人进行医疗和观察等的法律》开始施行（平成15年法律第110号，以下简称为“医疗观察制度”）。在日本，关于触法精神障碍者的治疗和处遇的司法精神医学一直以“精神卫生福利法”为中心，在监狱法、刑法领域发展起来。可以说该医疗观察制度的施行，使司法精神医疗步入了一个新阶段。虽然比不上欧美的司法精神医疗制度，但在日本，标志着正式的司法精神医疗制度已建立。这个前所未有的制度的建立，使我们将要面对如何确立对触法精神障碍者合适并有效果的治疗方式这个新课题。在这里，介绍一下医疗观察制度制定的经过、概要、处遇流程、以前的案例等，希望能对妥善对待触法精神障碍者和防止伤害他人行为的再次发生有所帮助。

　　二、制度建立的背景

　　在此之前，根据精神卫生福利法，对被认定为因精神障碍而有可能对自己或他人造成伤害的人，都道府县知事会命令强制其入院（即“措施入院”或“医疗保护入院”）接受治疗。但是，一般的精神病院，将触法精神障碍者和其他精神障碍者置于同样的设施和人员的看护之下使其接受治疗，这样就会产生一定的问题，并且对犯罪的精神障碍者进行专门的治疗也是十分必要的。另外，作为医院方，针对这种棘手的治疗对象肯定希望其早日出院，出院后能否坚持接受定期医院治疗就完全依靠触法精神障碍者本人的意志了。因此，一般的精神病院在确保触法精神障碍者出院后继续接受治疗方面缺乏实效性。

　　日本国会在修改精神卫生福利法时（1999年）通过了“进一步研究对重大伤害他人行为（犯罪行为）精神障碍者的处遇问题”的付带决议。法务省、厚生劳动省在20世纪50年代和70年代，曾计划建立精神障碍者的处遇制度，但当时“保安处分”运动（该运动主张“为了社会防卫而排斥危险人士是对人权的轻视”）高涨，法案最终无法成立。因此，两省构建该制度的行动举步维艰，研讨会在2001年才得以举行。

　　但是，那一年6月，发生了一起悲剧性事件（池田小学事件：曾被强制送入精神病院接受治疗的精神障碍者闯入小学，杀害8名小学生，伤害15人），不论是精神医疗界还是社会各阶层，要求妥善处理因精神失常而实施重大伤害行为的犯罪者的呼声高涨。该医疗观察制度经国会两度审议而通过，2003年公布，经过一段时间准备专门医疗设施，该法于2005年开始施行。

　　三、医疗观察制度的目的

　　医疗观察法第1条（目的条款）明确规定“本法以因精神失常而实施重大伤害行为的人为规制对象，规定了对他们进行适当处遇的程序，为确保持续、适当地治疗而进行观察和指导，以期达到改善症状和防止同样行为再次发生的目的，促进精神障碍者早日重返社会”。

　　四、医疗观察制度的概要和特征

　　本制度的宗旨在于，通过持续的治疗，治愈疾病，防止伤害行为的再次发生，以维持地区正常社会生活秩序。预计每年全国约400名精神障碍者适用该制度。实际上，从2006年6月末到现在约一年的时间里，大约发生了340起案件（参照图1）。据不完全统计，从入住指定医疗机构的人员总数来看，该制度规制对象（参照表1）中约80%属于精神分裂症，其他的则属于由药物引起的障碍。

　　表1 规制对象

　　司法处理 对象的状态 对象的罪种

　　不起诉 心神丧失、

　　心神耗弱 杀人、放火、抢劫、强奸、强制猥亵、伤害

　　被判无罪或暂缓执行 被认定为心神丧失、心神耗弱而减刑 杀人、放火、抢劫、强奸、强制猥亵、伤害

　　医疗观察制度的框架结构的大致特征是：（1）定期治疗、住院和出院等处遇决定要由地方法院组成合议庭进行审判后做出；（2）建立司法专门治疗设施（指定的住院医疗机构）以提供专门的住院治疗服务；（3）为出院后能继续治疗而设立指定的医疗机构，提供后续治疗和相关援助；（4）完善司法精神医学的研究、培训体制，以扩大司法医疗人材队伍并确保医疗质量。

　　（1）合议庭由地方法院的法官和精神卫生审查员（精神科医师）组成，根据鉴定医生、精神卫生参与人（精神保健福利师）、保护观察所（重返社会辅导官）、监护人、随同人员（律师）以及治疗对象本人等多方面提供的资料和意见，做出恰当的决定（住院、接受定期治疗或不属于本制度的规制对象）。相关的医疗费用（鉴定费、住院费等）由国家负担。

　　（2）住院治疗机构均为指定的住院医疗机构，预计在三年内，将在全国国立或公立的医院中挑选24所左右（各33个床位）配备良好的设施（新建病房），预备约700个床位。国立精神神经中心——武藏医院等国立医院中，现在（2007年7月底）有10所在进行这样的治疗。其他公立医院也拟开展此种治疗。病房将根据从急病期到回归社会期等不同，恢复阶段分成四个部分。专职医师、护士45人，医师以外的医护人员7名（精神保健福利师PSW2名、治疗师OT2名、心理辅导师CP3名），专职事务人员1名，并配置警卫，确保提供一个良好的治疗体制。另外，以对疾病的心理辅导、控制愤怒情绪等认知行动疗法和对事件反省为目的，实施着司法精神医疗特有的疗法。住院期间，每半年法院都要审查一次是否还要继续住院，在通常情况下，按照既定方针，经过约一年半的治疗，一般就可以出院重返社会。

　　（3）一般来说，出院后治疗对象原则上还要接受3年的定期治疗。因此，为了提供后续治疗，在定期治疗之外，各地具有访问看护（医院里的护士、保健员到患者家中进行护理、照顾）职能、日间治疗职能和日夜治疗职能的精神病院被指定为定期治疗机构。全国约有250所医院注册为指定定期医疗机构。

　　另外，在保护观察所设置重返社会辅导官，以重返社会辅导官为中心召开护理会议，按照已制定的处遇计划进行医疗、商谈、访问、调整、介入。重返社会辅导官所要履行的职责是从刚入院开始促进持续的医疗和援助，并作为地方的护理援助人员使治疗对象能够顺利融入到正常的社会生活中。同时，还要关注治疗对象是否已经接受恰当的治疗，防止伤害行为的再次发生。

　　（4），司法精神医疗中完善对重度精神障碍者的治疗实践研究和研修体制，并将医疗观察制度中的专门医疗中得到的专门技术用于一般的精神医疗或精神卫生领域，使其水平不断提高。

　　五、医疗观察制度的处遇的流程

　　医疗观察制度从检察官向法院递交申请开始。其流程如图2所示。检察官向法院递交申请后，马上开始住院鉴定，住院鉴定期间为2个月（最长为3个月）。在住院鉴定期间，对病情、治疗的可能性、是否心神丧失等进行鉴定。在住院鉴定期间，如图2箭头所示，经法院审判，并做出住院或定期治疗处遇的决定。在做出决定之前的审判过程中，要综合多方面的意见，如鉴定医生出具的关于疾病、治疗必要性、阻碍重返社会的因素的鉴定书，重返社会辅导官根据其从生活环境出具的是否适应社会生活的生活环境调查意见书，站在治疗对象立场上的随同人员（律师）提出的意见书，以及治疗对象本人的直接意见等。

　　最初的审判中所下达的处遇决定的内容，约占半数的是住院决定。除住院决定外，还有因行为人有责并不适用本制度的驳回决定和经过判断认为其属于一般的精神卫生福利制度的规制对象而给予不处理的决定。两者约占20%。如果不服这些决定，可以向高等法院提出不服申请（上诉），而且可以进一步向最高法院提出再次上诉。实际上诉约占总数的12%。像这样，对处理决定是否恰当有一个约束机制，体现出司法的优越性。精神卫生福利法规定的出院请求由审查会进行审查，也与司法有关（律师的介入和公开听证会等），由此看来确立尊重治疗对象本人的意见及保障人权的体制是十分必要的。

　　下达住院决定后，由地方厚生局（厚生劳动省）确定所入住的医院，开始本制度所规定的住院医疗。根据指定医疗机构接受的治疗和重返社会辅导官负责召开的护理会议、环境调整等，可以出院时，该出院决定、处遇终止等处遇措施的变更也要经由法院审判决定（图2的出院决定）。

　　被判决为定期治疗或住院治疗变更为定期治疗时，要在指定的医疗机构继续接受3年的定期治疗。在社区生活中，治疗对象要负的义务包括：（1）接受治疗；（2）居住在固定的住所内（居住报告制度）；（3）旅行（2周以上）时要事先申请；（4）按照指示，亲自参加保护观察所的面试、护理会议等。在此期间，保护观察所的重返社会辅导官作为护理支援人员，与重返社会设施机构、市町村、指定医疗机构合作，负责关注治疗对象的社会生活（图2右侧的部分）。如果一般的精神卫生福利制度提供的医疗和援助，可以使他们十分顺利地过正常的社会生活，保护观察所就会向法院提出申请，经过法院审判可以终止治疗。实际上，地方的定期住院治疗在1年内就终止的例子也有数个。但是，从3年内的状况，有时定期治疗甚至长达5年。总之，重要的是，经过该制度的治疗重返社会后，要考虑到治疗终止后如何保障他们社会生活的安定性，以及顺利地过渡到一般的精神卫生福利制度中的医疗或援助。而从治疗终止前的阶段开始，相关机构之间的信息共享和协作也十分重要。

　　五—1、 指定住院医疗机构概要

　　1、指定住院医疗机构的作用

　　指定住院医疗机构，是根据法院的判决，接收被判入院的治疗对象并提供住院治疗的专门机构，是由国家指定的医疗机构。指定住院医疗机构下设专门的司法病房，为了提供多种治疗方式，建立了由各个领域专家组成治疗团队（Multi-Disciplinary Team：以下简称MDT）进行研究的人事体制。本制度之下的入院治疗，最大的特征就在于，根据对案件时的原因以及行为的反省、病情严重程序与伤害行为之间的关联性及其预防方法进行积极的治疗。

　　2、 病房的构造和特征

　　司法病房的构造多以十字型和口字型为主。病房按照恢复过程分为急病期病床6床、恢复期病床14床、重返社会期病床8床、共用床5床（共计33床）。另外，还专门设置了体育馆、理发室、作业疗法室等。病房出入口还设有警卫，并采用了身份识别系统等，保安措施十分严格。治疗对象外出住宿时要配备两名以上工作人员，在医学管理的基础上进行训练，即使是在出院后进入护理机构或者病人自己家里，也要坚持训练，以便能够顺利适应正常的社会生活。

　　病房工作人员，由多种职业的人员组成。一名治疗对象配有医师、护士两名，个别还配有作业疗法师、精神保健师、心理辅导员等，由MDT担任，并由MDT进行定期评价和治疗。

　　在推进病房的运营和治疗的基础上，为了保障医疗质量，建立了评价机制和包含第三人的治疗评价会议机制。从入院鉴定到定期治疗的全部期间，医疗机关要使用共同的评价标准（共同评价项目）。另外，对于GAF、ICF也要进行定期评价，并记载于共同的评价手册上。以此评价为基础，由MDT来决定治疗方式。对于治疗对象的病情、治疗状况、出院后的调整状况、治疗阶段的变更、外出住宿的状况等，由治疗评估会议、病房运营会议、伦理会议、新病房外部评估（第三人评估）会议进行评估，以保证治疗的透明度和质量。以这些会议为基础，将治疗的进展状况每6个月向法院报告一次，法院合议庭将对住院治疗的必要性以及是否继续住院治疗进行判断。这种医疗观察制度下的住院治疗，构筑了司法精神医疗体系，并形成了对治疗对象进行专门治疗的模式。为了进行专门的治疗，治疗费用采用定额方式，住院费每月160~180万日元（是一般的住院费的6~8倍）。

　　3、 住院治疗的流程

　　住院治疗以住院处遇方针为基础进行治疗。治疗分为三个阶段，急病期（3个月）、恢复期（9个月）、重返社会期（6个月），一般情况下约一年半时间可以出院。病房运营会议每个月召开一次，研究决定治疗阶段的转变。急病期住在病房，是治疗过程的准备时期。恢复期进行外出训练，以适应社会，并对事件与疾病之间的关系进行反省。重返社会期，要进行在外留宿训练，具体提高适应性，与地方的援助者会面建立联系，并完成疾病恶化时的行动对策和解决危机的方案，按照计划进行行动训练。

　　如上所述，在各个治疗时期都设定固定的治疗目标，为实现目标实施各种治疗方案。治疗方案“以治疗疾病病源，使治疗对象不再为同样危害行为，能重返社会”为目标。对于治疗进度的制定和实施，采用地方援助者和治疗对象之间建立网络组织，以实施援助并进行评估的方法，针对治疗对象进行个别治疗。除药物疗法以外，还有社会生活技能训练（SST：Social Skills Training）、自立生活技能训练（ILST：Independent Living Skills Training）以及自我疾病管理训练、控制愤怒情绪训练等以认知行动疗法为中心的训练、模仿出院后生活的训练，包括疾病和地方社会资源在内的心理辅导、有关医疗观察制度的心理辅导等，这些多种多样的方案由不同专业的人员共同协作执行。这些治疗方案将配合治疗对象所处的恢复阶段和需要，将整体方案和个别方案有机结合起来实施。

　　五—2、定期治疗处遇和指定定期治疗机构的概要